Η διαδικασία που ακολουθείται για την αποζημίωση σε περίπτωση νοσηλείας ενός ασφαλισμένου μέσα από ένα απλό και πραγματικό περιστατικό.
Ο Παναγιώτης Π. είναι 45 ετών. Διαθέτει δημόσιο φορέα ασφάλισης (ΕΟΠΥΥ) και ιδιωτική ασφάλεια υγείας. Το νοσοκομειακό του πρόγραμμα τον καλύπτει 100% σε περίπτωση νοσηλείας σε οποιοδήποτε νοσοκομείο σε Β’ θέση, μετά την αφαίρεση απαλλαγής, η οποία είναι 1.500 ευρώ.
Δύο χρόνια μετά τη σύναψη του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, διεγνώσθη με βουβωνοκήλες άμφω. Δεν είχε κάποιο ιστορικό σχετικά στο παρελθόν, γεγονός που εξακριβωνόταν και στο βιβλιάριο υγείας του. Επέλεξε το γιατρό της αρεσκείας του και νοσηλεύτηκε στη συμβεβλημένη ιδιωτική κλινική Metropolitan σε Β’ θέση, όπου παρέμεινε 1 ημέρα για την πλήρη αποθεραπεία του.
Κατά την εισαγωγή του στο Metropolitan, έκανε τον απαιτούμενο προεγχειρητικό έλεγχο και δήλωσε ότι θα κάνει χρήση του δημόσιου φορέα, καθώς και της ιδιωτικής του ασφάλειας αναφέροντας τον αριθμό του ατομικού του συμβολαίου. Στη συνέχεια επέλεξε τη θέση νοσηλείας (Β), όπου παρέμεινε για μία ημέρα μετά τη χειρουργική επέμβαση στην οποία υπεβλήθη.
Κατά την έξοδο του από το νοσοκομείο διακανόνισε μόνο το ποσό της συμμετοχής του. Ήδη η ασφαλιστική εταιρεία είχε στείλει εγγυητική για την κάλυψη του ασφαλισμένου της, σύμφωνα με την κάλυψη που προέβλεπε το ασφαλιστικό πρόγραμμα. Βάση συμβολαίου η αιτία νοσηλείας δεν υπαγόταν σε κάποια εξαίρεση, με αποτέλεσμα ο ασφαλισμένος να καλυφθεί πλήρως, πέραν της συμμετοχής του. Οι συνολικές δαπάνες νοσηλείας, συμπεριλαμβανομένων των αμοιβών των ιατρών, ήταν 5.098 ευρώ. Το ταμείο του συμμετείχε κατά 520 ευρώ. Το νοσοκομείο, κατόπιν ειδικής συμφωνίας, απορρόφησε ένα σημαντικό ποσό της απαλλαγής, με αποτέλεσμα ο ίδιος να πληρώσει μόλις 400 ευρώ. Η ιδιωτική του ασφάλεια κάλυψε τις υπόλοιπες δαπάνες, ήτοι κατά 4.178 ευρώ. Η κάλυψη από το δημόσιο φορέα έγινε απευθείας στο νοσοκομείο όπου νοσηλεύτηκε, χωρίς να χρειάζεται να προσκομίσει οποιαδήποτε δικαιολογητικά στη συνέχεια. Τελικώς, ο ασφαλισμένος επέστρεψε σπίτι του με πλήρη αποκατάσταση του προβλήματος υγείας, χωρίς να ασχοληθεί με το συγκεκριμένο θέμα και χωρίς οποιαδήποτε ταλαιπωρία.
