Η διαδικασία που ακολουθείται για την αποζημίωση σε περίπτωση νοσηλείας ενός ασφαλισμένου μέσα από ένα απλό και ρεαλιστικό παράδειγμα.
Ο Μανώλης Β. είναι 35 ετών. Διαθέτει δημόσιο φορέα ασφάλισης (ΕΟΠΥΥ) και ιδιωτική ασφάλεια υγείας. Το νοσοκομειακό του πρόγραμμα τον καλύπτει 100% σε περίπτωση νοσηλείας σε συμβεβλημένο νοσοκομείο και με την παράλληλη χρήση του ταμείου του, ανεξάρτητα από το ύψος της συμμετοχής. Επιπλέον έχει ελευθερία επιλογής θέσης μέχρι Α, χωρίς συμμετοχή.
Ένα χρόνο και δύο μήνες μετά τη σύναψη του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, διεγνώσθη με πέτρες στη χολή. Δεν είχε κάποιο ιστορικό σχετικά στο παρελθόν, γεγονός που εξακριβωνόταν και στο βιβλιάριο υγείας του. Επέλεξε το γιατρό της αρεσκείας του και νοσηλεύτηκε στη συμβεβλημένη ιδιωτική κλινική Metropolitan σε Α’ θέση, όπου παρέμεινε 2 μέρες για την πλήρη αποθεραπεία του.
Κατά την εισαγωγή του στο Metropolitan, έκανε τον απαιτούμενο προεγχειρητικό έλεγχο και δήλωσε ότι θα κάνει χρήση του δημόσιου φορέα, προσκομίζοντας το βιβλιάριο υγείας του, καθώς και της ιδιωτικής του ασφάλειας αναφέροντας τον αριθμό του συμβολαίου του. Στη συνέχεια επέλεξε τη θέση νοσηλείας (Α), όπου παρέμεινε για δύο μέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση χολοκυστεκτομής στην οποία υπεβλήθη. Δύο μέρες μετά το εξιτήριο παρουσιάστηκε επιπλοκή και εισήχθη ξανά στην ιδιωτική κλινική Metropolitan, όπου τον παρακολούθησε ο θεράπων ιατρός που είχε επιλέξει. Παρέμεινε για άλλες δύο ημέρες για θεραπεία και παρακολούθηση. Οι επιπλοκές θεωρούνται ασφαλιστικά συνέχεια της ίδιας νοσηλείας.
Κατά την έξοδο του και στις δύο περιπτώσεις δεν πλήρωσε τίποτα, ούτε χρειάστηκε να εκταμιεύσει κάποιο χρηματικό ποσό στη συνέχεια. Ήδη η ασφαλιστική εταιρεία είχε στείλει εγγυητική για την κάλυψη του ασφαλισμένου της. Βάση συμβολαίου η αιτία νοσηλείας δεν υπαγόταν σε κάποια εξαίρεση ή χρονική αναμονή και ο ασφαλισμένος καλύφθηκε πλήρως.
Οι συνολικές δαπάνες νοσηλείας, συμπεριλαμβανομένων των αμοιβών των ιατρών, ήταν 8.900 ευρώ. Το ταμείο του συμμετείχε κατά 800 ευρώ και η ιδιωτική του ασφάλεια κατά 8.100 ευρώ. Η κάλυψη από το δημόσιο φορέα έγινε απευθείας στο νοσοκομείο όπου νοσηλεύτηκε, χωρίς να χρειάζεται να προσκομίσει οποιαδήποτε δικαιολογητικά στη συνέχεια. Τελικώς, ο ασφαλισμένος επέστρεψε σπίτι του με πλήρη αποκατάσταση του προβλήματος υγείας, χωρίς να ασχοληθεί επ’ ουδενί με το οικονομικό σκέλος.
