Η διαδικασία που ακολουθείται για την αποζημίωση σε περίπτωση νοσηλείας ενός ασφαλισμένου μέσα από ένα απλό και ρεαλιστικό παράδειγμα.
Η Tetyana Z. είναι 38 ετών. Διαθέτει δημόσιο φορέα ασφάλισης (ΕΟΠΥΥ) και ιδιωτική ασφάλεια υγείας. Το νοσοκομειακό της πρόγραμμα την καλύπτει 100% σε περίπτωση νοσηλείας σε συμβεβλημένο νοσοκομείο και με την παράλληλη χρήση του ταμείου της, ανεξάρτητα από το ύψος της συμμετοχής. Το ίδιο ισχύει και σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης χωρίς νοσηλεία (ODC) σε συμβεβλημένο νοσοκομείο.
Δύο χρόνια και επτά μήνες μετά τη σύναψη του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, διεγνώσθη κύστη στο τριχωτό της κεφαλής. Δεν είχε κάποιο ιστορικό σχετικά στο παρελθόν, γεγονός που εξακριβωνόταν από το βιβλιάριο υγείας της και τις απεικονιστικές εξετάσεις. Επέλεξε το γιατρό της αρεσκείας της και νοσηλεύτηκε στη συμβεβλημένη ιδιωτική κλινική Mediterraneo, όπου παρέμεινε μέχρι το μεσημέρι.
Κατά την εισαγωγή της στο Mediterraneo, έκανε τον απαιτούμενο προεγχειρητικό έλεγχο και δήλωσε ότι θα κάνει χρήση του δημόσιου φορέα, προσκομίζοντας το βιβλιάριο υγείας της, καθώς και της ιδιωτικής της ασφάλειας, αναφέροντας τον αριθμό του συμβολαίου της. Στη συνέχεια ακολούθησε η επέμβαση και παρέμεινε στο νοσοκομείο μέχρι το μεσημέρι.
Κατά την έξοδο της δεν πλήρωσε τίποτα, ούτε χρειάστηκε να εκταμιεύσει κάποιο χρηματικό ποσό στη συνέχεια. Ήδη η ασφαλιστική εταιρεία είχε στείλει εγγυητική για την κάλυψη του ασφαλισμένου της. Βάση συμβολαίου η αιτία νοσηλείας δεν υπαγόταν σε κάποια εξαίρεση ενώ η χρονική αναμονή των δύο ετών είχε παρέλθει, με αποτέλεσμα η ασφαλισμένη να καλυφθεί πλήρως. Οι συνολικές δαπάνες νοσηλείας, συμπεριλαμβανομένων των αμοιβών των ιατρών, ήταν 1.059 ευρώ. Το ταμείο της συμμετείχε κατά 438 ευρώ και η ιδιωτική της ασφάλεια κατά 621 ευρώ. Η κάλυψη από το δημόσιο φορέα έγινε απευθείας στο νοσοκομείο όπου νοσηλεύτηκε, χωρίς να χρειάζεται να προσκομίσει οποιαδήποτε δικαιολογητικά στη συνέχεια. Τελικώς, η ασφαλισμένη επέστρεψε σπίτι της με πλήρη αποκατάσταση του προβλήματος υγείας, χωρίς να ασχοληθεί επ’ ουδενί με το οικονομικό σκέλος.
prosfora
