Η διαδικασία που ακολουθείται για την αποζημίωση σε περίπτωση νοσηλείας ενός ασφαλισμένου μέσα από ένα απλό και ρεαλιστικό παράδειγμα.
Ο Βίκτωρας Φ. είναι 6 ετών. Διαθέτει δημόσιο φορέα ασφάλισης (ΕΟΠΥΥ) και ιδιωτική ασφάλεια υγείας. Το νοσοκομειακό του πρόγραμμα τον καλύπτει 90% σε περίπτωση νοσηλείας σε συγκεκριμένο νοσοκομείο, το Ιασώ Παίδων. Υπάρχει ελεύθερη επιλογή θέσης νοσηλείας μέχρι Α’.
Τέσσερα χρόνια μετά τη σύναψη του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, διεγνώσθη με περιεδρικό απόστημα. Δεν είχε κάποιο ιστορικό σχετικά στο παρελθόν, γεγονός που εξακριβωνόταν στο βιβλιάριο υγείας του και τις απεικονιστικές εξετάσεις. Οι γονείς του επέλεξαν το γιατρό της αρεσκείας τους και ο γιος τους νοσηλεύτηκε στη συμβεβλημένη ιδιωτική κλινική του Ιασώ σε Α’ θέση, όπου παρέμεινε 1 ημέρα για την πλήρη αποθεραπεία του.
Κατά την εισαγωγή του στο Ιασώ Παίδων, έκανε τον απαιτούμενο προεγχειρητικό έλεγχο και δηλώθηκε από τους γονείς του ότι θα κάνουν χρήση του δημόσιου φορέα, προσκομίζοντας το βιβλιάριο υγείας του, καθώς και της ιδιωτικής του ασφάλειας αναφέροντας τον αριθμό του συμβολαίου του. Στη συνέχεια επέλεξαν τη θέση νοσηλείας (Α), όπου παρέμεινε για μία ημέρα μετά τη χειρουργική επέμβαση στην οποία υπεβλήθη.
Κατά την έξοδο τους από το νοσοκομείο οι γονείς δεν πλήρωσαν τίποτα, ούτε χρειάστηκε να εκταμιεύσουν κάποιο χρηματικό ποσό στη συνέχεια. Ήδη η ασφαλιστική εταιρεία είχε στείλει εγγυητική για την κάλυψη του ασφαλισμένου της. Βάση συμβολαίου η αιτία νοσηλείας δεν υπαγόταν σε κάποια εξαίρεση, με αποτέλεσμα ο ασφαλισμένος να καλυφθεί πλήρως. Οι συνολικές δαπάνες νοσηλείας, συμπεριλαμβανομένων των αμοιβών των ιατρών, ήταν 1.665 ευρώ. Το ταμείο του συμμετείχε κατά 365 €. Η ιδιωτική του ασφάλεια κάλυψε τις υπόλοιπες δαπάνες, ήτοι 1.300 ευρώ. Η κάλυψη από το δημόσιο φορέα έγινε απευθείας στο νοσοκομείο όπου νοσηλεύτηκε, χωρίς να χρειάζεται να προσκομίσει οποιαδήποτε δικαιολογητικά στη συνέχεια. Τελικώς, ο ασφαλισμένος επέστρεψε σπίτι του με πλήρη αποκατάσταση του προβλήματος υγείας, χωρίς να ασχοληθούν οι γονείς επ’ ουδενί με το οικονομικό σκέλος.
